Глазной центр
Медицинский центр

Частичная атрофия зрительного нерва

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Частичная атрофия зрительного нерва (ЧАЗН) служит причиной стойкого нарушения зрительных функций и, как следствие, бессрочной инвалидности. В России уровень заболеваемости ЧАЗН составляет 0,32 на 10000 взрослого населения, что определяет актуальность своевременной диагностики и повышения эффективности лечения (Е.С. Либман, Е.В. Шахова, 2002, 2005).

В зависимости от состояния зрительных функций и клинической симптоматики выделяют четыре степени ЧАЗН, которые имеют наибольшее прогностическое значение в оценке эффективности лечения (Л.Ф. Линник, С.И. Анисимов, Г.М. Антропов, 1994; Л.Ф. Линник, А.А. Шпак, Г.М. Антропов, 1998; G.O. Waring, 1992).

Комплекс лечебных мероприятий при ЧАЗН направлен на улучшение зрительных функций. Для этого применяют медикаментозное и физиотерапевтические (электро-, магнито- и лазеростимуляцию) методы (Т.Г. Каменских, 1997; С.И. Харлап, В.В. Шершнев, 1996; А.А. Фокин, А.Г. Богданова, 1999; Л.Ф. Линник, Н.А. Шигина, И.Г. Куман, 2000; P.V. Vecsei, K. Kircher, 2000).

Изучение гемодинамики в бассейне глазничной артерии показало нарушение кровоснабжения зрительного нерва при данной патологии. Установлено, что перфузия зрительного нерва снижена у 93% пациентов ЧАЗН. Следовательно одним из патогенетически обоснованных методов считается лечение, направленное на улучшение гемодинамики (Л.Ф. Линник, 1989, С.И. Харлап, 2005).

Для стимуляции кровообращения в орбитальных сосудах используют сосудорасширяющие препараты и ультратонотерапию рефлекторных зон (А.А. Рябцева, Т.В. Белова, М.Ю. Герасименко, Е.В. Филатова, 2007).

Доказана эффективность контролируемой рефлексотерапии орбитальных точек акупунктуры (КРОТА) в комплексном лечении зрительного компьютерного синдрома (М.Т. Азнабаев, В.К. Суркова, Н.М. Сагадатова, 2005). Имеется опыт применения инфракрасного излучения при миопии слабой степени (А.В. Жарова, Н.В. Хамитова, 2000). Этот же метод рекомендован и при ЧАЗН (З.М. Сафина, 2002), но эти рекомендации носят лишь предварительный характер, к тому же упомянутое исследование выполнено на малой выборке.

Многообразие этиологических факторов ЧАЗН объединяет сосудистый компонент, что оправдывает патогенетически обоснованное направление в лечении.

Таким образом, оценка эффективности инфракрасного излучения и изучение его влияния на нейрональные элементы и сосудистое звено патогенеза при частичной атрофии зрительного нерва до сих пор фактически не проводились, что определило актуальность данной работы.

Цель исследования: повышение эффективности лечения частичной атрофии зрительного нерва на основе воздействия инфракрасных лучей.

Задачи исследования:

  • Изучить патологическую активность периорбитальных зон у пациентов с ЧАЗН в комплексе с клиническими, электрофизиологическими, гемодинамическими, морфометрическими показателями.
  • Исследовать влияние ИК-излучения на нейрональные элементы и сосудистое звено патогенеза при ЧАЗН.
  • Разработать способ лечения частичной атрофии зрительного нерва на основе применения инфракрасного излучения и оценить его эффективность.
  • Провести сравнительный анализ эффективности медикаментозного, инфракрасного и комбинированного (инфракрасного и медикаментозного) лечения пациентов с ЧАЗН.
  • Разработать способ прогнозирования эффективности лечения ЧАЗН.

Научная новизна

  • Проведено исследование патологической активности периорбитальных зон в комплексе с клинико-офтальмологическими методами при ЧАЗН.
  • Выявлено влияние инфракрасного воздействия на нейрональные элементы и сосудистое звено патогенеза при ЧАЗН.
  • Разработан способ лечения частичной атрофии зрительного нерва на основе применения инфракрасного воздействия на зоны периорбиты и доказана его клиническая эффективность.
  • Предложен способ расчета «коэффициента прогноза», позволяющий достаточно достоверно прогнозировать эффективность лечения ЧАЗН.

Практическая значимость

  • Для оценки функционального состояния зрительного нерва и контроля эффективности проводимого лечения рекомендовано применение комплекса методов клинико-диагностического исследования с регистрацией патологической активности периорбитальных зон больных с ЧАЗН.
  • Применение способа инфракрасного воздействия, основанного на контролируемой рефлексотерапии периорбитальных точек акупунктуры, позволяет повысить эффективность лечения ЧАЗН.
  • Способ расчета «коэффициента прогноза» рекомендован для оценки ожидаемых результатов лечения пациентов с ЧАЗН.

Основные положения, выносимые на защиту:

  • Патологическая активность периорбитальных зон отражает объективное состояние патологического процесса и находится в тесной корреляционной связи с клиническими, электрофизиологическими, гемодинамическими, морфометрическими данными в зависимости от степени ЧАЗН.
  • Предложенный способ лечения инфракрасного воздействия, основанного на контролируемой рефлексотерапии периорбитальных точек акупунктуры, позволяет повысить эффективность лечения ЧАЗН.
  • Разработанный способ расчета коэффициента позволяет оценить и прогнозировать эффективность лечения ЧАЗН.

Внедрение результатов работы.

Результаты работы внедрены в практическую деятельность Уфимского НИИ глазных болезней, глазных отделений центральных районных больниц и микрохирургических центров в городах Республик Башкортостан и Татарстан (гг. Стерлитамак, Ишимбай, Казань, Набережные Челны, Альметьевск).

Результаты работы используются в учебном процессе: на семинарах и тематических курсах учебно-образовательного отдела Уфимского научно­исследовательского института глазных болезней, кафедры офтальмологии Башкирского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на Регионарной научно-практической конференции Уфимского НИИ глазных болезней молодых ученых «Инновационные технологии в офтальмологии» (Уфа, 2007), на городском обществе офтальмологов г. Ижевск (Ижевск, 2007), Ассоциации офтальмологов Республики Башкортостан (Уфа, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 2 — в центральной печати, изданы методические рекомендации. Получено 2 приоритетные справки по заявке на изобретение, 1 — приоритетное решение о выдаче патента.

Личный вклад автора состоит в разработке алгоритма исследования, реализации основных его этапов, систематизации материала, статистической обработке, анализе и интерпретации полученных результатов.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 152 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 37 таблицами, 46 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 114 отечественных и 102 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Материалом для настоящего исследования послужили результаты комплексного обследования и лечения 108 пациентов (216 глаз) с ЧАЗН разной степени. Исследование проводилось на базе Клинической больнице №1 г.

Стерлитамака, Уфимского НИИ глазных болезней и центре лазерного восстановления зрения «Оптимед» г. Уфа. Контрольную группу составили 30 человек без глазной патологии (60 глаз).

У всех пациентов наблюдали двусторонний процесс с разной степенью ЧАЗН. Возраст их составил в среднем 47,2+1,1 лет. Больных распределяли по исходной остроте зрения согласно классификации ЧАЗН, предложенной Л.Ф. Линником и С.И. Анисимовым (1994).

По вариантам лечения ЧАЗН пациенты были разделены на три группы. I группа (основная) включала 54 пациентов (108 глаз), которых лечили инфракрасным воздействием (ИВ) на зону периорбиты; II (контроль) — 27 больных (54 глаза), получивших медикаментозное лечение; III группа (контроль) — 27 пациентов (54 глаза), подвергнутых комбинированному лечению (ИВ в сочетании с медикаментозным). Продолжительность курса лечения во всех группах составила 12 дней. Результаты оценивали до лечения, сразу после него, через 6 и 12 месяцев после окончания курса.

У всех пациентов измеряли остроту зрения (ОЗ) и поле зрения (ПЗ), проводили наружный осмотр глаза, биомикроскопию и офтальмоскопию.

Допплерографическое картирование глазничной артерии (ГА) выполняли на аппарате LODIG-3 (США) с использованием датчика частотой 8 МГц.

Электрофизиологические исследования — отведение зрительных вызванных потенциалов (ЗВП), общую электроретинографию (ЭРГ), ритмическую электроретинографию (РЭГ), определение порога электрической чувствительности (ПЭЧ) и электрической лабильности (ЭЛ) — проводили по методикам А.М. Шамшиновой (1998). ПЭЧ сетчатки и ЭЛ зрительного нерва определяли по диагностической программе на электростимуляторе «ЭСОМ» («Нейрон», Россия). Для записи ЗВП, ЭРГ и РЭРГ использовали многофункциональный прибор Neuropack (Nihon Kohden, Япония).

Для проведения лазерной сканирующей ретинотомографии применяли ретинотомограф Retina Tomograph II (Heidelberg, Германия). Оценивали параметры ДЗН: cup area, rim area, cup volume.

Для исключения объемного процесса головного мозга и зрительного нерва применяли компьютерную (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ). Использовали томографы 500-TST (Toshiba) и Gyroscan T5-NT (Philips). Толщина срезов в коронарной и аксиальной проекциях составляла 2 мм.

Проекции глазной патологии на периорбитальные зоны возникают при активации висцеро-дермальных, дермо-висцеральных нейронных связей. Патологическую активность (ПА) зон периорбиты регистрировали на аппарате «КРОТА» («Нейрон», Россия) с диагностическим (измерительным) контуром (патент РФ № 205751, приоритет от 23.04.1992, автор Гусев В.Г.). С помощью электрода осуществляли короткоимпульсное электрическое воздействие на выявленные патологические активные точки (ПАТ) периорбиты и измеряли ответную реакцию в микроамперах (мкА) (рис. 1).

Для лечения пациентов с ЧАЗН также использовали аппарат «КРОТА» — его лечебным контуром подавали инфракрасное излучение на выявленные диагностическим электродом ПАТ периорбитальной зоны. Воздействие проводили в непрерывном режиме при полном прижатии лечебного наконечника. Через каждые 30 с ИВ контролировали уровень ПАТ с помощью.

Лечебную процедуру продолжали до снижения патологической активности зон периорбиты.

Медикаментозное лечение ЧАЗН включало внутривенное капельное введение 5 мг трентала в 200,0 мл 0,9% физиологического раствора № 5, внутримышечное применение 1,0 мл 1% раствора эмоксипина, 1,0 мл 5 % раствора тиамина бромида, ретробульбарное введение раствора трентала 0,5 мл. При комбинированной терапии сочетали применение медикаментов, указанных выше, с ИВ.

Для прогнозирования эффективности лечения ЧАЗН мы предложили следующую формулу: Кдр^ПЛ/V^, где Кпрог — коэффициент прогноза, ПА — патологическая активность периорбитальных зон, Vsyst — пиковая систолическая скорость кровотока в ГА. Значение Кпрог 10,0 и более означало ожидаемую низкую эффективность лечения, а менее 4,0 — высокую.

Полученные данные обрабатывали общепринятым методом вариационной статистики с помощью программного пакета Excel. В расчетах использовали средние значения (М), среднюю ошибку средней арифметической (m), разницу между средними показателями сравниваемых групп (А), корреляционный коэффициент (r), относительную ошибку (E^). Различия между средними оценивали при помощи критерия Стьюдента и критерия Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕ ДОВАНИЙ

Патологическая активность периорбитальных зон в зависимости от степени ЧАЗН

При регистрации патологической активности периорбитальных зон в контрольной группе выявили по 2-4 точки с активностью 10-15 мкА (12,5±1,5), что условно обозначено как нормальная активность. При I степени ЧАЗН у пациентов с относительно высокой ОЗ (0,9-0,7 с коррекцией) регистрировали по 6-8 ПАТ с максимальной интенсивностью 110,0±4,0 мкА (р<0,01). У пациентов с ОЗ не ниже 0,3 с коррекцией (II степень ЧАЗН) обнаружено по 9-12 ПАТ с максимальной активностью 135,0±7,0 мкА (p<0,01). У пациентов с ОЗ от 0,01 до 0,1 (III степень) обнаружено по 13-20 точек интенсивностью 200,0±25,0

мкА (р<0,01). У пациентов с IV степенью ЧАЗН выявлено по 20 и более активных точек с патологической активностью 250,0±12,0 мкА (р<0,01) (рис. 2).

Обнаружена довольно выраженная обратная корреляция между ОЗ и ПА: при I степени ЧАЗН г= -0,95 (p<0,01), при II — г= -0,87 (p<0,01), при III — г= -0,97 (p<0,01); при IV степени коэффициент корреляции незначим.

Суммарные показатели ПЗ составили в контрольной группе 498,0±5,0; у пациентов с I степенью ЧАЗН — 332,38±13,37; II — 310,0±14,0; III — 212,08±6,92; при IV степени поля зрения не определялись. Суммарные значения поля зрения по степеням ЧАЗН достоверно отличались от контроля (р<0,01).

У пациентов контрольной группы в ГА пиковая систолическая скорость кровотока (Vsyst) составила 43,23±1,59 см/с, конечная диастолическая (Vdiast) — 12,01±0,15 см/с, средняя скорость (Vmed) — 21,59+0,14 см/с, пульсаторный индекс (PI) — 1,37±0,01, индекс резистентности (IR) — 0,65±0,01. При I степени ЧАЗН Vsyst в ГА снижена на 20% по сравнению с контрольной группой, при II степени — на 19%, при III — на 39%, при IV — на 48%. Кроме того, в сравнении с контрольной группой при ЧАЗН разной степени достоверно снижены диастолическая и средняя скорости кровотока в ГА (p<0,01). Индексы периферического сопротивления — PI и IR — были повышены, что свидетельствовало о значительном увеличении сопротивления в ГА (p<0,05).

Оценена корреляция показателей гемодинамики и ПА периорбитальных зон со степенью ЧАЗН. Доказана прямая корреляция степени ЧАЗН с
систолической скоростью кровотока в ГА и ПА периорбитальных зон. Коэффициент корреляции при I степени ЧАЗН составил 0,35 (p<0,01), при II — 0,45 (p<0,01), при III — 0,37 (p<0,01).

Комплексное функциональное обследование пациентов с ЧАЗН разной степени, включающее ЗВП и ЭРГ, позволило определить степень и глубину поражения сетчатки и ЗН, а также выявить нарушения в доклинической стадии. Исследование ЗВП выявило снижение показателей амплитуды комплекса P100 при I степени ЧАЗН до 8,12±0,2 мкВ (p<0,01) (в контрольной группе — 11,8±1,1 мкВ), при II — до 6,78±0,3 мкВ (p<0,01), при III — до 3,50±0,3 мкВ (p<0,01), при IV — до 2,80±0,2 мкВ (p<0,01). Обнаружено удлинение периода латентности при I степени ЧАЗН до 105,7±0,22 м/с (р<0,01) (в контроле — 9,69±6,5 м/с), при II — до 119,0±0,20 м/с (р<0,01), при III — 127,79+0,21 м/с (р<0,01), при IV степени — 128,0±0,05 м/с (р<0,01).

Установлена высокая корреляция ряда гемодинамических показателей с данными ЗВП. Коэффициент корреляции периода латентности с Vsyst в ГА при I степени ЧАЗН составил 0,89 (р<0,01), при II — 0,86 (р<0,01), при III — 0,79 (р<0,01). Коэффициент корреляции амплитуды Р100 с Vsyst в ГА при I степени ЧАЗН был равен 0,74 (р<0,01), при II — 0,72 (р<0,01), при III — 0,88 (р<0,01).

В контрольной группе ПЭЧ составил 60-80 мкА (70+5,72). Значение M+m при I степени ЧАЗН равно 235,0+3,65 мкА в сумме (р<0,05), при II — 211,67+4,01 мкА (р<0,05), при III — 560,08+12,83 мкА (р<0,01), при IV — 580,67+12,53 мкА (р<0,01).

В контрольной группе средние показатели ЭЛ составили 28-35 Гц (31,3+1,04). Средние значения M+m: при I степени ЧАЗН — 20,87+0,39 Гц в сумме (р<0,01), при II — 23,56+0,66 Гц (р<0,01), при III — 26,27+1,20 Гц в сумме (р<0,05), при IV — 17,72+0,63 Гц в сумме (р<0,01).

Амплитуда а-волны общей ЭРГ характеризовалась субнормальными значениями: при I степени ЧАЗН — 36,03±1,31 мкВ (р<0,01), при II — 34,02±1,9 мкВ (р<0,01), при III — 26,43±2,3мкВ (р<0,01), при IV — 19,9±1,3 мкВ (р<0,01) (в контрольной группе — 44,1±5,1 мкВ). Показатели b-волны общей ЭРГ, характеризующие функциональную активность деполяризующих (ON) нейронов II порядка, составили при I степени ЧАЗН 250,02±8,54 мкВ (р<0,01), при II — 242,84±7,92 мкВ (р<0,01), при III — 187,01±7,31 мкВ (р<0,01), при IV — 80,31±6,37 мкВ (р<0,01) (в контрольной группе — 283,46112,58 мкВ). Регистрация высокочастотной РЭРГ с частотой мельканий 30 Гц выявила угнетение показателей ее амплитуды до 6,51 ±0,82 (р<0,01) при I степени ЧАЗН (в контрольной группе — 9,96±1,58 мкВ), при II — 5,57±0,71 мкВ (р<0,01), при III — 4,5±0,54 мкВ (р<0,01), при IV — 3,5±0,27 мкВ (р<0,01).

Морфологические параметры диска зрительного нерва (HRT II) при ЧАЗН разной степени также достоверно различались (р<0,05). Например, площадь cup area в контрольной группе составила 1,27±0,03 мм2, тогда как при I степени ЧАЗН — 0,694±0,04 мм2, при II — 0,342±0,03 мм2, при III -Л0,010±0,05мм . Rim area у пациентов с ЧАЗН была также значительно больше, 2 2 чем в контрольной группе (от 1,20 до 1,78 мм , в среднем 1,5±0,03 мм ). При I степени ЧАЗН она составила 3,104±0,04 мм2, при II — 2,988±0,03 мм2, при III - Л

3,883±0,03 мм . Rim volume в контрольной группе варьировался от 0,24 до Л 0,49мм (0,35±0,04), при I степени ЧАЗН его среднее значение составило 0,896±0,05 мм2, при II — 1,143±0,02 мм2, при III — 1,077±0,04 мм2. При IV степени ЧАЗН регистрировать «зону диска» не удавалось, поскольку пациентам было трудно фиксировать взгляд на датчике прибора. Таким образом, средние показатели в контрольной группе соответствовали норме, а в группе с ЧАЗН отмечены статистические достоверные изменения (p<0,05).

Итак, впервые на основании комплекса диагностических исследований доказана необходимость и объективность определения ПА периорбитальных зон по степени ЧАЗН. Установлены высокая обратная корреляция между остротой зрения и патологической активностью периорбитальных зон и прямая корреляция максимальной систолической скорости кровотока в глазничной артерии с патологической активностью, что подтверждает клинико­диагностическую значимость проекционных зон периорбиты.

Выявлена прямая связь между снижением электрофизиологических показателей и систолической скоростью кровотока в ГА, что служит подтверждением ценности
допплерографических исследований при обследовании пациентов с частичной атрофией зрительного нерва.

Оценка эффективности инфракрасного воздействия на периорбитальные зоны при ЧАЗН разной степени

При ИВ происходило уменьшение как количества ПАТ, так и уровня их активности. Так, при I степени ЧАЗН у пациентов с относительно высокой ОЗ (0,9-0,7 с коррекцией) под воздействием лечебного контура активность ПАТ через 30-40 с снижалась от 110,0±4,0 до 50,0±3,0 (р<0,01). У пациентов с ОЗ не ниже 0,3 с коррекцией (II степень) на 50-й — 60-й секунде ИВ активность ПАТ снижалась с 135,0±7,0 до 60,0±6,0 мкА (р<0,01). У пациентов с ОЗ от 0,01 до 0,1 (III степень) после ИВ длительностью до 10 мин активность ПАТ снижалась от 200,0±25,0 до 70,0±19,0 мкА (р<0,001). У пациентов с ЧАЗН IV степени активность ПАТ в результате ИВ достоверно не снижалась (р>0,05).

У 87,0% пациентов (94 глаза) ПА периорбитальной зоны снижалась в среднем на 70,0 мкА.

При ИВ средняя острота зрения достоверно повысилась у пациентов с ЧАЗН I-III степени: при I — с 0,73±0,05 до 0,89±0,06 (р<0,05), при II — c 0,41±0,06 до 0,58±0,06 (p<0,05), при III — с 0,04±0,01 до 0,08±0,01 (p<0,05). При ЧАЗН IV степени лечение оказалось неэффективным.

Анализ динамики периферического поля зрения (в сумме по 8 меридианам) у пациентов с ЧАЗН I степени показал расширение ПЗ с M±m=332,38±25,37 до 424,38±28,24 в сумме (р<0,05); прирост полей зрения у этих пациентов составил 27,7%. При ЧАЗН II степени отмечены расширение полей зрения с M±m=310,0±12,36 до 347,77±10,21 (р<0,05), прирост полей зрения на 12%. При III степени ЧАЗН поля зрения расширились с M±m=212,08±1,71 до 219,97±1,89 (р<0,05), а их прирост составил 3,7%. Расширение поля зрения в результате ИВ при ЧАЗН I-III степени достоверно (р<0,05). При IV степени поля зрения не определялись. В целом же у 67% пациентов с ЧАЗН с помощью ИВ достигнуто расширение полей зрения (до 20° на ось).

При ЧАЗН I-III степени отмечены достоверное увеличение Vmed в ГА на 4,5% (р<0,05), уменьшение PI в ГА в среднем на 3,9% (р<0,05), IR на 7,7% (р<0,05), увеличение Vsyst в ГА в среднем на 5,1% (наибольший рост этого показателя — на 6,1% — наблюдался при III степени).

По окончании лечения у пациентов с ЧАЗН всех степеней, кроме четвертой, отмечалось достоверное уменьшение латентного периода ЗВП в среднем на 4,13±1,34 м/с (р<0,01). Прирост амплитуды Р100 при I степени ЧАЗН составил 20% (р<0,05), при II — 15% (р<0,05), при III — 30% (р<0,01). Снижение периода латентности при I степени составило 3,8% (р<0,01), при II — 3,4% (р<0,01), при III — 3,9% (р<0,01).

Были выведены уравнения регрессии между показателями периода латентности и/или амплитуды Р100 и Vsyst в ГА по степеням с определением Л величины коэффициента аппроксимации R , которая показывает, насколько изменение зависимого фактора y объясняется изменением фактора x, где = г, г -коэффициент корреляции.

Выполнена также оценка корреляции показателей периода латентности и амплитуды Р100 со скоростью кровотока в ГА после ИВ в зависимости от степени ЧАЗН. Коэффициент корреляции периода латентности со скоростью в ГА при I степени ЧАЗН равен 0,77 (р<0,01), при II — 0,90 (р<0,01), при III — 0,84 (р<0,01). Коэффициент корреляции амплитуды Р100 со скоростью в ГА при I степени ЧАЗН составил 0,78 (р<0,01), при II — 0,87 (р<0,01), при III — 0,98 (р<0,01). Улучшение амплитудно-временных характеристик ЗВП у больных ЧАЗН свидетельствовало о повышении активности нервных элементов зрительного анализатора.

Отмечено улучшение функций внутренних слоев сетчатки и аксиального пучка зрительного нерва. При I степени ЧАЗН достигнуто снижение ПЭЧ (M±m) с 235,08±3,65 мкА до 225,12±3,65 мкА в сумме (р>0,05), т.е. на 4,25%; при II — с 221,66±4,11 мкА до 211,67±4,01 мкА в сумме (р>0,05), т.е. на 4,5%; при III — с 560,07±9,23 мкА до 522,08±9,21 мкА в сумме (р<0,05), т.е. на 6,8%. В целом при ЧАЗН I-III степени ПЭЧ после курса ИВ снизился у 68,0% пациентов. При IV степени снижения ПЭЧ достигнуть не удалось.

В результате ИВ при I степени ЧАЗН было достигнуто увеличение электрической лабильности зрительного нерва в среднем на 3,17±0,01 Гц (с M±m=20,87±0,59 Гц до 24,04±1,02 Гц в сумме; прирост составил 21%; р<0,05). При II степени повышение того же показателя составило 4,01±0,18 Гц (с M±m=23,56±1,03 Гц до 27,66±1,18 Гц в сумме; прирост 15%, р<0,05), при III — на 3,69±0,21 Гц (с 26,27±1,12 Гц до 29,96±0,93 Гц; прирост 14%, р<0,05). При IV степени исходно сниженная ЭЛ (17,82±0,63 Гц) после лечения не изменилась. ЭЛ при I-III степени ЧАЗН возросла у 65,0% пациентов.

Кроме того, у пациентов с ЧАЗН I-III степени по окончании лечения наблюдали недостоверное увеличение амплитуд a- и b-волн ЭРГ и значений высокочастотной РЭРГ (р>0,05).

Прогностическую роль играли количественные характеристики зрительного нерва, определяемые методом ретинотомографии. Положительный результат лечения получен в 61% случаев у пациентов с площадью cup area не л менее 0,694 мм . Зарегистрировано повышение зрительных функций у 29% пациентов при площади cup area 0,342 мм2 и лишь у 10% пациентов с площадью л менее 0,010 мм .

Полученные результаты лечения ИВ по допплерографическим параметрам зависели от степени ЧАЗН, что свидетельствовало о точности и надежности разработанной формулы прогноза.

При IV степени ЧАЗН после ИВ больные отмечали положительный эффект. Гемодинамически отмечалась недостоверная тенденция к росту скоростных показателей в ГА.

Сравнительная оценка эффективности ИВ с медикаментозным и комбинированным лечением ЧАЗН

Эффективность ИВ сравнивали с результатами медикаментозного и комбинированного лечения. При I и II степени ЧАЗН между ИВ и медикаментозным, ИВ и комбинированным методами лечения различия по всем показателям — ОЗ, ПЗ, ПЭЧ, ЭЛ, допплерографическим параметрам кровотока и данным ЗВП — оказались недостоверными (р>0,05).

При сравнении трех вариантов лечения при III степени ЧАЗН отмечена достоверная разница между ИВ и медикаментозным лечением по показателям ПЗ, ПЭЧ, ЭЛ, данным ЗВП и ГА (р<0,05); между медикаментозным и комбинированным методами лечения по показателям ОЗ, ПЗ (р<0,01), ПЭЧ,

ЗВП, Vsyst и PI в ГА (р<0,05). Различия между эффективностью ИВ и комбинированного лечения недостоверны по всем показателям (р>0,05).

При ИВ и комбинированном лечении наблюдался стойкий терапевтический эффект (в сроки 6 и 12 мес.) по всем показателям.

Достоверность различий: * p<0,05, ** p<0,01 при сравнении с исходным состоянием. В остальных случаях различия недостоверны (р>0,05).

Стойкость эффекта ИВ подтверждается рядом показателей: повышением ОЗ в 83,5% случаев (90 глаз из 108), улучшением суммарного ПЗ в 85,3% случаев (92 глаза), ПЭЧ в 63,0% (68 глаз), ЭЛ в 62,0% (67 глаз), показателя ЗВП в 75,0% (81 глаз), скоростных параметров кровотока в ГА в 70,0% случаев 75 ( 18 глаз). При медикаментозном лечении положительная динамика ОЗ выявлена в 82,5% случаев (44 глаз из 54), ПЗ — в 84,5% (45 глаз), ПЭЧ — в 57,0% (30 глаз), ЭЛ — в 59,5% (32 глаз), ЗВП — в 58,8% (31 глаз), скоростных показателей в ГА — в 57,3% случаев (31 глаз). При комбинированном лечении повышение ОЗ наблюдалось в 87,7% случаев (47 глаз из 54), улучшение ПЗ — в 88,5% (47 глаз), ПЭЧ — в 67,0% (36 глаз), ЭЛ — в 68,0% (36 глаз), улучшение показателей ЗВП — в 82,0% (44 глаз), скоростных показателей в ГА — в 78,0% случаев (42 глаза).

Таким образом, сравнительный клинико-функциональный анализ эффективности ИВ, медикаментозного и комбинированного (ИВ в сочетании с медикаментозным) лечения пациентов с ЧАЗН разной степени показал, что наилучший эффект дает комбинированная терапия (р<0,01). Показано, что эффект лечения ЧАЗН I-III степени сохраняется в течение 12 месяцев.

Итак, совершенствование диагностических мероприятий, включающих регистрацию патологической активности зон периорбиты, комплекс клинико­офтальмологических, электрофизиологических, гемодинамических и морфометрических исследований обеспечивает более точную диагностику, способствует достижению высоких функциональных результатов, позволяет прогнозировать эффективность инфракрасного воздействия в зависимости от степени ЧАЗН.

ВЫВОДЫ

На основании комплекса клинических, электрофизиологических, гемодинамических, морфометрических исследований доказана объективность регистрируемых значений патологической активности периорбитальных зон при ЧАЗН разной степени.

Корреляционная связь уровня патологической активности периорбитальных зон с остротой зрения (при I степени коэффициент корреляции г= -0,95, при II — г= -0,87, при III — г= -0,97) и с систолической скоростью кровотока в глазничной артерии (при I степени г=0,35, при II — г=0,45, при III — г=0,37), что свидетельствует о клинико-диагностической значимости проекционных зон периорбиты в определении лечебной тактике при ЧАЗН.

Улучшение гемодинамических и электрофизиологических показателей и их корреляционная взаимосвязь свидетельствует о влиянии инфракрасного воздействия на нейрональный и сосудистый компонент пораженного частичной атрофией зрительного нерва (систолическая скорость кровотока в ГА высоко коррелирует с периодом латентности и амплитудой Р100).

Доказана эффективность разработанного способа инфракрасного воздействия на периорбитальные зоны в лечении частичной атрофии зрительного нерва, подтвержденная повышением остроты зрения в 83,5% случаев, суммарного поля зрения в 85,3%, электрической лабильности в 62,0% наблюдений, улучшением амплитудно-временных показателей зрительных вызванных потенциалов в 75,0% случаев, увеличением скоростных параметров кровотока в глазничной артерии у 70,0% случаев. Достигнутый эффект устойчив при II степени ЧАЗН в течение 6 месяцев, при III — до 12 месяцев.

Максимальный лечебный эффект достигнут при сочетании инфракрасного воздействия с медикаментозной терапией (р<0,01), о чем свидетельствовало повышение остроты зрения в 87,7% случаев, суммарного поля зрения в 88,5%, электрической лабильности в 68,0%, улучшение амплитудно-временных показателей зрительных вызванных потенциалов в 82,0%, увеличением скоростных параметров кровотока в глазничной артерии в 78,0%. Достигнутый эффект при I-III степени ЧАЗН сохраняется в течение 12 месяцев (р<0,05).

Медикаментозная терапия показала устойчивые (до 12 месяцев) результаты при ЧАЗН I и II степени, тогда как при III степени стойкость эффекта меньше, чем при инфракрасном воздействии (р<0,05).

Предложен способ прогнозирования эффективности лечения частичной атрофии зрительного нерва инфракрасным воздействием на периорбитальные зоны на основе исходной скорости кровотока в глазничной артерии и уровня патологической активности периорбитальных зон.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В комплекс методов диагностики частичной атрофии зрительного нерва рекомендуется включить регистрацию уровня патологической активности периорбитальных зон как объективный показатель степени поражения зрительного нерва и контроля эффективности проводимого лечения.
Применение инфракрасного воздействия на выявленные патологически активные периорбитальные зоны способствует улучшению зрительных функций и стабилизации патологического процесса при ЧАЗН.

Разработанная формула расчета, основанная на исходных значениях скорости кровотока в глазничной артерии и уровня патологической активности периорбитальных зон, рекомендуется к применению как способ прогнозирования эффективности результатов лечения при ЧАЗН.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

  1.  Абизгильдина, Г.Ш. Офтальмологические проявления аденомы гипофиза / Г.Ш. Абизгильдина // Воспалительные заболевания органа зрения: Сб. науч. тр. — Уфа, 2002. — С. 167-168.
  2.  Абизгильдина, Г.Ш. Особенности диагностики атрофии зрительного нерва / Г.Ш. Абизгильдина, Э.М. Имамутдинова // Актуальные проблемы офтальмологии: Сб. науч. тр. — Уфа, 1999. — С. 367-370.
  3.  Абизгильдина, Г.Ш. Предварительные данные о возможной оптимизации зрительного нерва при частичной атрофии зрительного нерва контролируемой рефлексотерапией через проекционные зоны орбит / Г.Ш. Абизгильдина, З.М. Сафина // Актуальные проблемы офтальмологии: Сб. науч. тр. — Всероссийская научная юбилейная конференция «молодых ученых- 2007», посв. 80-летию со дня рождения акад. С.Н. Федорова. — Москва, 2007. — С. 238-241.
  4.  Абизгильдина, Г.Ш. Применение инфракрасного излучения через проекционные зоны орбит в лечении частичной атрофии зрительного нерва / Г.Ш. Абизгильдина // VI Всероссийская школа офтальмолога: Сб. науч. тр. — Москва, 2007. — С. 516-519.
  5.  Абизгильдина, Г.Ш. Эффективность инфракрасного излучения через проекционные зоны орбит при лечении частичной атрофии зрительного нерва / Г.Ш. Абизгильдина // Инновационные технологии в офтальмологии: Сб. науч. тр. — Уфа, 2007. — С. 65-67.
  6.  Абизгильдина, Г.Ш. Допплеровская оценка эффективности лечения частичной атрофии зрительного нерва / Г.Ш. Абизгильдина // Сб. науч. тр. — Уфа, 2007. — С. 123-125.
  7.  Абизгильдина, Г.Ш. Результаты лечения пациентов с ЧАЗН инфракрасным излучением / Г.Ш. Абизгильдина //В журнале: Проблемы офтальмологии. — Уфа, 2007.- № 1 — С. 40-43.
  8.  Абизгильдина, Г.Ш. Морфологическая оценка в ранней диагностике частичной атрофии зрительного нерва / Г.Ш. Абизгильдина // Морфол. Ведомости. — Ижевск, 2007. — № 3-4. — С. 83-84.
  9.  Абизгильдина, Г.Ш. Лазерная сканирующая ретинотомография зрительного нерва в ранней диагностике частичной атрофии зрительного нерва / Г.Ш. Абизгильдина // В журнале: Проблемы офтальмологии. — Уфа, 2007.- № 2 — С. 68-69.
  10.  Бикбов, М.М. Инфракрасное воздействие на зону периорбиты в лечении частичной атрофии зрительного нерва / М.М. Бикбов, А.Ф. Габдрахманова, З.М. Сафина, Г.Ш. Абизгильдина // Методические рекомендации. — Уфа, 2007. — 22 с.
  11.  Абизгильдина, Г.Ш. Реабилитация больных с частичной атрофией зрительного нерва / Г.Ш. Абизгильдина // Вестник восстановительной медицины. — Москва, 2008. — № 4. — С. 23-24.
  12.  Абизгильдина, Г.Ш. Способ прогнозирования эффективности лечения частичной атрофии зрительного нерва инфракрасным воздействием / Г.Ш. Абизгильдина // В кн.:   Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза: Сб. науч. тр. Уфа, 2008. — С. 46-47.

Заявки на изобретения

  1.  Абизгильдина, Г.Ш. Способ лечения частичной атрофии зрительного нерва / Абизгильдина Г.Ш., Бикбов М.М., Габдрахманова А.Ф., Сафина З.М. // приоритетная справка № 2007114977/14 от 09.04.07.
  2.  Абизгильдина, Г.Ш. Способ прогнозирования эффективности лечения частичной атрофии зрительного нерва инфракрасным воздействием / Абизгильдина Г.Ш., Бикбов М.М., Габдрахманова А.Ф. // приоритетное решение о выдаче патента № 2007119072/14 от 04.03.08.
  3.  Абизгильдина, Г.Ш. Способ оценки эффективности лечения частичной атрофии зрительного нерва / Абизгильдина Г.Ш., Габдрахманова А.Ф., Арсланова Г.Т. // приоритетная справка № 2007119073/14 от 07.05.07.

  • ГА — глазничная артерия
  • ЗВП — зрительные вызванные потенциалы
  • ИВ — инфракрасное воздействие
  • ИК — инфракрасное излучение
  • КТ — компьютерная томография
  • ОЗ — острота зрения
  • ПА — патологическая активность
  • ПАТ — патологическая активность точки
  • ПЗ — поля зрения
  • ПЭЧ — порог электрической чувствительности
  • РЭРГ — ритмическая электроретинография
  • ЧАЗН — частичная атрофия зрительного нерва
  • ЭЛ — электрическая лабильность
  • ЭРГ — электроретинография
  • МРТ — магнито-резонансная томография